2020年10月初 段老先生开始出现上腹部胀痛不适，吃饭不香，睡眠不好，身体日渐消瘦、精神负担变大。家人焦急万分，立即带他到当地医院进行检查。检查结果显示肝癌指标甲胎蛋白大于1000，远远高于正常值，同时B超检查发现肝脏多个占位，证实了他们的不祥预感：病人得了“肝癌”。 经过多方打听，他们来到复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科就诊。就诊医生询问病史后了解到，段老先生没有得过肝炎，但他有长期饮酒的不良嗜好，并且生病之前每天都要饮酒。在中山医院进行化验后，段老先生的肝癌指标过高，甲胎蛋白大于60500，另一个肝癌指标异常凝血酶原大于75000，肝脏增强磁共振检查显示肝内弥漫性肝癌（“弥漫”是指肝癌病灶很多、没有边界，互相连接成片），而更为严重的是门静脉主干癌栓形成。 门静脉是肝脏的主要供血血管，肝脏75%血液供应来自于门静脉。门静脉分为左支、右支，肝癌侵犯门静脉，一般先形成左支或右支癌栓，病情继续进展，癌栓就会延伸到门静脉主干。段老先生的片子上显示门静脉主干形成癌栓，说明肝癌已经非常严重了，即可被判定为“肝癌晚期”。 段老先生入院后，医生们针对段老先生病情进行讨论分析，肝内弥漫肿瘤伴门静脉主干癌栓此类病症若使用“常规介入”（也称为TACE）治疗方式，可能效果不好并且治疗风险较大，最终医生们决定使用肝动脉灌注化疗，此技术是医生通过介入方法穿刺股动脉（位于右侧大腿根部、腹股沟部位)，将动脉导管插管到肝动脉，因为肝癌95-99%血液供应来自于肝动脉，化疗药通过留置肝动脉导管缓慢持续地灌注，使药物集中灌注在肿瘤部位，待1-2天治疗结束后拔除导管，局部伤口仅有针眼大小，加压包扎12小时，第二天便可起床活动了。 除了肝动脉灌注化疗，治疗团队还决定给段老先生免疫治疗。免疫治疗是近五年来肝癌治疗领域的重要突破，通过阻断机体免疫细胞T淋巴细胞上“刹车分子”PD-1或PD-L1分子，激活T细胞，直接杀伤肿瘤。 令人欣慰的是，经过四次肝动脉灌注化疗联合信迪利单抗（PD-1抗体）免疫治疗，段老先生之前的上腹部胀痛不适、食欲减退等不良症状明显好转，肝癌指标甲胎蛋白、异常凝血酶原逐渐降至正常，磁共振检查显示肝内肿瘤病灶、门静脉主干癌栓均已坏死，病情得到了明显缓解。目前，段老先生的生活恢复到生病之前的正常状态，当然他戒了酒，并且保持着良好的作息规律，只需每3个月定期来院检查即可。 从这个患者治疗上看，他是幸运的。但结合我国肝癌的现状来看，肝癌防治形势还是非常严峻的。原发性肝癌(肝内的肝细胞或者胆管细胞发生的恶性肿瘤)是我国第四位高发恶性肿瘤，死亡率排在所有癌种的第二位。全世界每年一半新发肝癌患者在中国。因为早期肝癌无任何症状，因有症状就诊患者中超过70%处于肝癌中晚期，这导致治疗棘手而且预后差。 我国80%以上肝癌患者有乙肝病毒感染。复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科的杨秉辉教授在上个世纪90年代进行的一项随机对照研究显示，对肝癌高危人群（有乙肝感染或慢性肝炎史）每年进行两次肝癌筛查，降低肝癌死亡率37%！这是个非常惊人的数字。因此，对于有乙肝、丙肝、肝硬化病史或者肝癌家族史的患者，应该向他们科普这种健康常识，提高他们的健康意识，定期进行肝癌早期筛查，坚持每6个月进行一次肝脏B超和甲胎蛋白检查。此外，长期饮酒、血吸虫肝病、近年来逐渐增多的非酒精性脂肪肝、糖尿病、肥胖也是肝癌发生高危因素。段老先生就是由于长期饮酒的恶习导致酒精性肝硬化，再加上他健康意识不强，未做定期检查，所以当出现症状来医院检查时，就已经处于肝癌晚期。 上文中提到的肝动脉灌注化疗其实是一个比较老的治疗方法。近年来由于化疗药物、治疗导管的进步，其疗效较上个世纪80年代已经有了明显提高。有一些研究报道显示，肝动脉灌注化疗治疗晚期肝癌的疗效优于常规介入（经肝动脉化疗栓塞）、索拉非尼靶向药物。针对段老先生的病情，肝动脉灌注化疗是直接将导管放置在肝动脉持续给药，不良反应较全身静脉给药减少，并且不使用栓塞剂，大大减少对肝功能的损伤。因此，对于这类患有弥漫性肝癌、门静脉主干癌栓或者常规介入治疗失败的肝癌患者，肝动脉灌注化疗可以作为一种较为理想的治疗选择。 对于晚期肝癌患者，使用局部治疗联合全身的系统治疗，期望达到“1+1>2”的疗效。PD-1或PD-L1抗体的免疫治疗已经广泛用于晚期肝癌治疗，大多数患者耐受性良好。此外，针对肝癌的靶向药物治疗，如索拉非尼、仑伐替尼等也是晚期肝癌一线治疗的方法。 每个肝癌患者的病情都是不同的，不能一概而论。治疗方案选择应该依据治疗指南，针对每个患者的具体情况制定合适的治疗方案。 撰写：陈茂培 李苗 校审：陈荣新 郑重说明 本文用于医学专业人士之间的学术交流及医学知识普及，不作为医疗建议。所有医疗相关事宜应在医生的指导下进行。
